Οδηγίες κατά τη διάγνωση της κυήσεως.
Κατά την πρώτη επικοινωνία της εγκύου με το Μαιευτήρα απαραίτητη είναι η επιβεβαίωση της διάγνωσης της φυσιολογικά εξελισσόμενης ενδομήτριας κυήσεως με διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου μεταξύ 5ης – 8ης εβδομάδος κυήσεως(διάγνωση μονήρους ή πολύδυμης κυήσεως, διαπίστωση θέσης εμφύτευσης, υπερηχογραφικής -με βάση το κεφαλουραίο μήκος του εμβρύου – ηλικίας κυήσεως, όπως και ανίχνευση εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας)
Με τη διάγνωση πρέπει να συστήνεται η χορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων φυλλικού οξέος κατά το πρώτο τρίμηνο της κυήσεως (προτεινόμενη δοσολογία 400 mcg / ημέρα) προς πρόληψη ανοικτών βλαβών του νευρικού σωλήνα του εμβρύου και να δίδονται σαφείς οδηγίες πάνω σε θέματα υγιεινής και διατροφής, προκειμένουνα μειώνεται ο κίνδυνος, σχετιζομένων με λήψη ακατάλληλης τροφής, λοιμώξεων της μητέρας.
Σε περίπτωση πρωτοτόκου με ανεπίπλεκτη ομαλά εξελισσόμενη κύηση, θεωρείται πως 10 επισκέψεις στο Μαιευτήρα – Γυναικολόγο καθόλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι επαρκείς.
Εάν πρόκειται για πολυτόκο, τότε οι 7 συνολικά μαιευτικές επισκέψεις για ομαλά εξελισσόμενη ανεπίπλεκτη κύηση είναι συνήθως αρκετές. Ιδανικά, από την πρώτη εξέταση πρέπει να προτείνεται στην έγκυο η διενέργεια των κάτωθι εργαστηριακών εξετάσεων: γενική εξέταση αίματος ,χρόνοι αιμόστασης, καθορισμός ομάδας αίματος / Rhesus και σε Rhesus αρνητικές γυναίκες έλεγχος Rhesus του συντρόφου και έμμεσος Coombs στον ορό της εγκύου.
Εάν διαπιστωθεί αναιμία, η λήψη σκευασμάτων σιδήρου, πέραν της όποιας άλλης διαφοροδιαγνωστικής περαιτέρω προσέγγισης, πρέπει να συσταθεί στην έγκυο.
Επίσης, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης και δοκιμασία δρεπανώσεως πρέπει να πραγματοποιούνται όσο το δυνατό ενωρίτερα κατά την κύηση όταν πρόκειται για πρωτοτόκο, προκειμένου να ανιχνευθεί φορεία αιμοσφαιρινοπαθειών.
Γενική ανάλυση ούρων και καλλιέργεια ούρων πρέπει να διενεργούνται ενωρίς κατά την κύηση προς έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία ασυμπτωματικής βακτηριουρίας.
Αντιθέτως, καλλιέργεια κολπικού – τραχηλικού εκκρίματος προς διάγνωση ασυμπτωματικής κολπίτιδος ή χλαμυδιακής λοίμωξης δεν προτείνεται.
Προτείνεται επίσης έλεγχος ηπατίτιδος Β , HIV,ηπατιτιδας C και σύφιλης .
Επίσης, σημειώνεται η αξία του ορολογικού ελέγχου της εγκύου, κατά τη διάγνωση της κυήσεως, προς έλεγχο αντισωμάτων κατά του ιού της ερυθράς και γενικά ελέγχεται η έγκυος για TORCH.(μεταδιδόμενα λοιμώδη νοσήματα).
Είναι σημαντικό λαμβάνεται αναλυτικό ιστορικό από την έγκυο, να πραγματοποιείται και να καταγράφεται μέτρηση του βάρους και του ύψους (υπολογισμός δείκτη μάζας σώματος) της κατά την πρώτη επίσκεψη.
Επίσης, ο έλεγχος του τραχήλου της μήτρας κλινικά με επισκόπηση και κυτταρολογικά με δοκιμασία κατά Παπανικολάου προτείνονται κατά τη διάγνωση κυήσεως, εάν δεν έχουν λάβει χώρα κατά τη διάρκεια του παρελθόντος ενός έτους.
Τέλος, η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης της εγκύου πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα κάθε επίσκεψής της στο Μαιευτήρα – Γυναικολόγο.
Συστηματικός πληθυσμιακός έλεγχος με υπερηχογραφική εκτίμηση έγχρωμης ροής – Doppler μητριαίων αρτηριών δεν προτείνεται σε αυτήν την φάση.
Προτεινόμενος έλεγχος μεταξύ 11 – 13+6 εβδομάδων κυήσεως
Κατά την ηλικία αυτή της κυήσεως πρέπει να εξετάζεται η πρόοδος της εγκυμοσύνης
και η αξιολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων που ζητήθηκαν από την έγκυο κατά την πρώτη επίσκεψη. Κυρίαρχο ρόλο κατέχει ουπερηχογραφικός έλεγχος κατά την ηλικία αυτή της κυήσεως (υπερηχογραφικός έλεγχος πρώτου τριμήνου ή ΄αυχενική διαφάνεια΄) που πρέπει απαραιτήτως να γίνεται σε όλες τις εγκύους προς ανίχνευση χρωμοσωματικών ανωμαλιών των εμβρύων (τρισωμία 21, 18, 16). Η ανίχνευση αυτή επιχειρείται από το συνδυασμό παραμέτρων από το ιστορικό της εγκύου (ηλικία εγκύου, ηλικία κυήσεως), τα υπερηχογραφικά ευρήματα (αυχενική διαφάνεια, λοιποί δείκτες όπως παρουσία / απουσία ρινικού οστού) και τη μέτρηση β-χοριακής γοναδοτροπίνης και σχετιζόμενης με την κύηση πρωτεϊνης Α (PAPP-A) στον ορό της εγκύου (υπολογισμός τελικής ανασυνδυασμένης πιθανότητας για σύνδρομο Down και λοιπές τρισωμίες).
Σε περίπτωση αποτελέσματος ενδεικτικού υψηλού κινδύνου για τρισωμία του εμβρύου, θα πρέπει να λαμβάνει κατάλληλη συμβουλευτική από εξειδικευμένο στην εμβρυομητρική ιατρική προσωπικό, προκειμένου να συζητώνται περαιτέρω ενέργειες, όπως επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος με βιοψία χοριακών λαχνών ή αμνιοπαρακέντηση.
Ο έλεγχος ανατομίας του εμβρύου κατά το δεύτερο τρίμηνο της κυήσεως δεν υποκαθιστά το υπερηχογράφημααυχενικής διαφάνειας ως προς την αξία του στον πληθυσμιακό έλεγχο για σύνδρομο Down.
Eάν η έγκυος δεν υποβληθεί στον πρώτο πληθυσμιακό προγεννητικό έλεγχο, τότε θα πρέπει να ακολουθήσει το ‘τριπλό test’, μεταξύ 15 – 20 εβδομάδων κυήσεως, κατά το οποίο η μέτρηση της β-χοριακής γοναδοτροπίνης σε συνδυασμό με την οιστριόλη και την α-φετοπρωτεϊνη δίδουν χρήσιμες πληροφορίες για την πιθανή παρουσία τρισωμίας του εμβρύου.
Προτεινόμενος έλεγχος μεταξύ 16 – 17+6 εβδομάδων κυήσεως
Κλινική εξέταση της εγκύου, μέτρηση σωματικού βάρους – αρτηριακής πίεσης, ακρόαση των εμβρυϊκών καρδιακών παλμών και επαναληπτικές εξετάσεις γενικής και καλλιέργειας ούρων μπορούν να λάβουν χώρα. Συστηματικός υπερηχογραφικός έλεγχος προς διαπίστωση του φύλου του εμβρύου ή της προόδου της κυήσεως δεν προτείνεται (επί ανεπίπλεκτων ομαλά εξελισσόμενων κυήσεων).
Προτεινόμενος έλεγχος μεταξύ 20 – 23+6 εβδομάδων κυήσεως
Πέραν της κλινικής εκτίμησης της εγκύου, βασικό ρόλο κατά την περίοδο αυτή της εγκυμοσύνης κατέχει ο υπερηχογραφικός έλεγχος ανατομίας του εμβρύου (υπερηχογράφημα β’ – επιπέδου) στον οποίο πρέπει να υποβάλλονται όλες οι έγκυες από εξειδικευμένο στην Εμβρυομητρική Ιατρική Μαιευτήρα – Γυναικολόγο με χρήση κατάλληλου εξοπλισμού . Ο σκοπός του πληθυσμιακού αυτού ελέγχου είναι η πιθανή εντόπιση υφιστάμενων ανατομικών ανωμαλιών του εμβρύου, ώστε να δοθεί εν συνεχεία στους γονείς η δυνατότητα κατάλληλης συμβουλευτικής προκειμένου να ληφθούν έγκαιρα αποφάσεις (ενδομήτρια θεραπεία εμβρύου, διακοπή κυήσεως ανάλογα με τη βαρύτητα της διαγιγνωσκόμενης ανωμαλίας, υποστηρικτική αγωγή, τοκετός σε εξειδικευμένο για τη μετέπειτα αντιμετώπιση του νεογνού, κέντρο).
Η βασική εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση πρέπει να αποτελεί τμήμα του υπερηχογραφήματος β – επιπέδου. Η σύγχρονη μέτρηση επιπέδων α- φετοπρωτεϊνης ορού της μητέρας δεν προτείνεται. Μέτρηση αρτηριακής πίεσης, σωματικού βάρους και αναλύσεις ούρων πρέπει να πραγματοποιούνται.
Προτεινόμενος έλεγχος 28 εβδομάδων κυήσεως
Στις Rhesus αρνητικές εγκύους πραγματοποιείται έλεγχος αντισωμάτων (Βαθμίδα Σύστασης Β) και σύμφωνα με τα αποτελέσματα χορήγηση υπεράνοσης αντι – D – γ –σφαιρίνης.
Επίσης, προτείνεται εξέταση γενικής αίματος , γενικής ούρων και επί παραγόντων κινδύνου για σακχαρώδη διαβήτη της κυήσεως (δείκτης μάζας σώματος άνω των 30 kg/m2, ατομικό αναμνηστικό προηγούμενου τοκετού μακροσωμικού νεογνού βάρους άνω των 4.5 kg, ατομικό αναμνηστικό σακχαρώδους διαβήτη της κυήσεως, οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη) συνιστάται κατάλληλος έλεγχος με δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη (καμπύλη σακχάρου με μέτρηση γλυκόζης νηστείας, όπως και μετά από χορήγηση 75 γρ. γλυκόζης στα 60 και 120 λεπτά).
Σημειωνεται επί διαπίστωσης επιπωματικού ή χαμηλής πρόσφυσης πλακούντος κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο δευτέρου τριμήνου συνιστάται περιοδικός επανέλεγχος με διακοιλιακό υπερηχογράφημα (και επί αδυναμίας εκτίμησης, εκτέλεση διακολπικού υπερηχογραφήματος).
Προτεινόμενος έλεγχος 32, 34, 36, 38, 40 εβδομάδων κυήσεως
Η κλινική εκτίμηση του ύψους του πυθμένατης μήτρας σε σχέση με την ηβική σύμφυση έχει βασικό ρόλο στις επισκέψεις του τρίτου τριμήνου.
Οι χειρισμοί του Λεοπόλδου μετά την 36η εβδομάδα πρέπει να χρησιμοποιούνται για τον κλινικό προσδιορισμό της προβολής και επί υπόνοιας ανώμαλης προβολής να εκτελείται υπερηχογραφικός έλεγχος. Πρέπει να εφαρμόζεται σε κάθε επίσκεψη συστηματική μέτρηση σωματικού βάρους,αρτηριακής πίεσης και παραπομπή για αναλύσεις ούρων
Επίσης, η εφαρμογή συστηματικού καρδιοτοκογραφικού ελέγχου ηρεμίας σε μονήρεις,ανεπίπλεκτες κυήσεις, δε συνιστάται.
Βέβαια, επί άρνησης της μητέρας να υποβληθεί σε πρόκληση τοκετού κατά την 41η εβδομάδα της κυήσεως, θα πρέπει να διασφαλίζεται το καλώς έχειν΄του εμβρύου στο διάστημα που ακολουθεί μέχρι τον τοκετό, με υπερηχογραφική εκτίμηση δείκτη αμνιακού υγρού και καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας τουλάχιστον δυο φορές την εβδομαδα.