Γυναίκες με ιστορικό μιας χαμηλής εγκάρσιας Καισαρικής τομής , χωρίς επιπλοκές θα πρέπει να είναι υποψήφιες για κολπικό τοκετό σε μια επόμενη κύηση χωρίς επιπλοκές και εφόσον δεν υπάρχει κάποια αντένδειξη .
Ωστόσο νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι ο κολπικός τοκετός μετά από Καισαρική τομή δεν είναι τόσο ασφαλής όσο είχε αρχικά εκτιμηθεί.
Συμβουλευτική επιτόκου
Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μιας εγκύου με ιστορικό χαμηλής εγκάρσιας Καισαρικής τομής χωρίς επιπλοκές θα πρέπει να γίνεται συζήτηση για τον πιθανό τρόπο τοκετού και να προσφέρονται ως επιλογές τόσο ο κολπικός τοκετός όσο και η εκλεκτική Καισαρική τομή. Η τελική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από πλήρη και αναλυτική ενημέρωση της εγκύου πριν την πιθανή/αναμενόμενη ημερομηνία τοκετού και ιδανικά πριν την 36ηεβδομάδα.Κάθε γυναίκα θα πρέπει να γνωρίζει ότι η πιθανότητα επιτυχημένου κολπικού τοκετού μετά από μια Καισαρική τομή είναι 72 -76% .
Μέχρι στιγμής έχουν σημειωθεί μια σειρά παραγόντων που σχετίζονται με ένα επιτυχημένο κολπικό τοκετό μετά από Καισαρική τομή. Ο προηγούμενος κολπικός τοκετός, ειδικά μετά από την Καισαρική τομή είναι ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για επιτυχημένο κολπικό τοκετό και σχετίζεται με 87-90% ποσοστό επιτυχίας.
Αντίθετα η πρόκληση τοκετού, η απουσία προηγούμενου κολπικού τοκετού, ο δείκτης μάζας σώματος μεγαλύτερος του 30 και το ιστορικό Καισαρικής τομής για δυστοκία μειώνουν την πιθανότητα επιτυχίας του κολπικού τοκετού. Όταν συνυπάρχουν όλοι αυτοί οι αρνητικοί παράγοντες τότε το ποσοστό επιτυχίας είναι μόνο 40%.
Επίσης μειωμένη πιθανότητα επιτυχίας υπάρχει όταν υπάρχουν ένας ή περισσότεροι από τους παρακάτω παράγοντες: ηλικία κύησης ίση ή μεγαλύτερη από τις 41 εβδομάδες, εκτιμώμενο σωματικό βάρος εμβρύου >4.000 γραμμ., μη χρήση επισκληριδίου αναλγησίας, ιστορικό πρόωρου τοκετού με Καισαρική τομή, διαστολή τραχήλου μικρότερη από 4 εκ. στην εισαγωγή, διάστημα μικρότερο των 2 ετών από την Καισαρική τομή και προχωρημένη ηλικία της μητέρας.
Αντενδείξεις VBAC
Ωστόσο ο κολπικός τοκετός μετά από Καισαρική αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις :
- Ιστορικό ρήξης μήτρας
- Προηγούμενη κάθετη τομή στην μήτρα
- Τρεις ή περισσότερες Καισαρικές τομές.
Σε ότι αφορά το ιστορικό ινομυωματεκτομής ή άλλης σύνθετης επέμβασης στη μήτρα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον μελλοντικό κίνδυνο ρήξης μήτρας .
Κίνδυνος τοκετού
Οι γυναίκες που επιλέγουν την προσπάθεια κολπικού τοκετού μετά από Καισαρική τομή θα πρέπει να ενημερώνονται ότι ο κίνδυνος ρήξης μήτρας είναι 0.22 –0.74%, ενώ σε προγραμματισμένη Καισαρική τομή είναι μηδενικό .Πιο συγκεκριμένα υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος ρήξης μήτρας χωρίς ιστορικό τομής στην μήτρα είναι 0.5 –2 /10.000 τοκετούς. Σε ιστορικό Καισαρικής τομής ο κίνδυνος αυξάνεται μέχρι 0.74%, ενώ στην ίδια μελέτη ο κίνδυνος σε εκλεκτική Καισαρική τομή ήταν μηδενικός . Επιπλέον φαίνεται ότι γυναίκες που παρουσίασαν πυρετό μετά την Καισαρική τομή είναι σε πιο μεγάλο κίνδυνο για ρήξη μήτρας σε επόμενη προσπάθεια κολπικού τοκετού.
Επίσης υπάρχει επιπλέον κίνδυνος 1% για μετάγγιση αίματος ή ενδομητρίτιδα σε γυναίκες με κολπικό τοκετό μετά από Καισαρική τομή, ενώ δεν διαπιστώνεται στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά υστερεκτομής, θρομβοεμβολικής νόσου ή μητρικού θανάτου.
Η αυξημένη νοσηρότητα σε γυναίκες που επιχειρούν κολπικό τοκετό μετα απο Καισαρικη οφείλεται κατά κύριο λόγο σε περιπτώσεις μη επιτυχημένης προσπάθειας τοκετού, οι οποίες παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά ρήξης μήτρας, υστερεκτομής, μετάγγισης αίματος και ενδομητρίτιδας .Σε ότι αφορά την εμβρυική νοσηρότητα οι γυναίκες που επιλέγουν προσπάθεια κολπικού τοκετού θα πρέπει να γνωρίζουν ότι υπάρχει ένας επιπλέον κίνδυνος για το νεογνό 2-3/10.000 . Σε μια από τις μεγαλύτερες μελέτες βρέθηκε σε τελειόμηνες κυήσεις σημαντικά υψηλότερη νεογνική νοσηρότητα στην ομάδα του κολπικού τοκετού, όπως και ο κίνδυνος εμφάνισης υποξικής ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας και φθάνει μέχρι 8/10.000 γεννήσεις . Στον αντίποδα τα ποσοστά ανάπτυξης αναπνευστικής δυσχέρειας είναι μειωμένα και πιο συγκεκριμένα είναι 2-3% στον κολπικό τοκετό έναντι 3-4% σε εκλεκτική Καισαρική τομή . Ο κίνδυνος αυτός στην ομάδα εκλεκτικής Καισαρικής τομής μειώνεται σημαντικά με την πραγματοποίησή της στις 39 εβδομάδες αντί για 38.
Προϋποθέσεις προσπάθειας κολπικού τοκετού μετά από Καισαρική
Σε κάθε περίπτωση συστήνεται η προσπάθεια κολπικού τοκετού μετά από Καισαρική τομή να πραγματοποιείται σε πλήρως εξοπλισμένες και οργανωμένες μαιευτικές ομάδες, υπό συνεχή παρακολούθηση και δυνατότητα .
Η επισκληρίδιος αναισθησία δεν αντενδείκνυται σε προσπάθεια κολπικού τοκετού και αυξάνει μάλιστα τα ποσοστά επιτυχίας από 50.4% σε 73.4% . Οι όποιες επιφυλάξεις για κάλυψη των συμπτωμάτων ρήξης μήτρας δεν έχουν επιβεβαιωθεί με επαρκή δεδομένα. Σε όλη τη διάρκεια του τοκετού θα πρέπει να υπάρχει συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση , καθώς το μη καθησυχαστικό καρδιοτοκογράφημα είναι το πιο ισχυρό σημείο ρήξης μήτρας και περιγράφεται στο 55-87% των περιπτώσεων.
Ρήξη μήτρας
Η διάγνωση ρήξης απαιτεί άμεσα λαπαροτομία και επείγουσα Καισαρική τομή και μέτρα ανάνηψης για την μείωση της μητρικής και νεογνικής θνησιμότητας . Δυστυχώς όμως δεν υπάρχει κάποιο παθογνωμονικό σύμπτωμα ή σημείο, παρά μόνο κλινικές ενδείξεις όταν υπάρχουν τα παρακάτω :
- Μη καθησυχαστικό καρδιοτοκογράφημα
- Έντονο κοιλιακό άλγος, ιδιαίτερα μεταξύ των συσπάσεων.
- Άλγος στο στήθος ή τους ώμους, με συνοδό δυσκολίας αναπνοής.
- Αιφνίδιο αίσθημα τάσης στο σημείο της παλαιάς ουλής.
- Ανώμαλη κολπική αιμόρροια ή αιματουρία.
- Ταχυκαρδία της μητέρας.
- Πτώση αρτηριακής πίεσης ή σοκ.
- Διακοπή των συσπάσεων της μήτρας.
- Απώλεια ή απεμπέδωση του εμβρυικού πόλου.
Πρόωρος τοκετός
Σε περιπτώσεις που επιχειρείται κολπικός τοκετός μετά από Καισαρική τομή πριν τις 37 εβδομάδες (αυτόματα ή ιατρογενώς) τα ποσοστά επιτυχίας είναι τα ίδια με τους τοκετούς μετά τις 37 εβδομάδες, αλλά το ποσοστό ρήξης μήτρας είναι σημαντικά χαμηλότερο . Μάλιστα ενώ τα ποσοστά επιτυχίας είναι σχεδόν ίδια, το ποσοστό ρήξης της μήτρας είναι 0.34% αντί 0.74% στις τελειόμηνες κυήσεις .
Ειδικές περιπτώσεις
Σε περιπτώσεις δίδυμης κύησης, εμβρυικής μακροσωμίας και μικρού διαστήματος από την προηγούμενη τομή συστήνεται ιδιαίτερα προσεκτική προσέγγιση, καθώς δεν έχει εξακριβωθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα μιας προσπάθειας κολπικού τοκετού .Επίσης όταν το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου είναι >4.000 γραμμ. φαίνεται τα ποσοστά επιτυχίας να μειώνονται σημαντικά .Για τις γυναίκες που γεννούν σε διάστημα μικρότερο των 24 μηνών από την προηγηθείσα Καισαρική τομή τα δεδομένα είναι ακόμα ανεπαρκή. Ο κίνδυνος ρήξης φαίνεται να είναι 2 έως 3 φορές μεγαλύτερος .
Πρόκληση τοκετού
Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι η πρόκληση ή/και η ενίσχυση τοκετού σχετίζεται με 2 έως 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ρήξης της μήτρας και 1.5 φορά μεγαλύτερος κίνδυνος για Καισαρική τομή .Ο κίνδυνος ρήξης μήτρας σε προοπτική μελέτη αυξανόταν από 0.36% σε 0.87% και 1.02% σε περιπτώσεις ενίσχυσης και πρόκλησης τοκετού αντίστοιχα , ενώ ο κίνδυνος Καισαρικής τομής από 19% σε 26% και 33% αντίστοιχα.
